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オープンキャンパス参加申込み

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お申し込み頂いた際の個人情報(住所・氏名・その他)については、本学から各種資料の発送やイベント等のご案内、また、個人を特定しない各種統計資料の集計処理を行うために利用し、ご本人の承諾なしに第三者に開示することはありません。

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ふりがな(※)
性別 男   女 
希望学科(※) 理学療法学科
作業療法学科
看護学科
こども学科(旧保育学科)
日本語学科
ご住所(※) 例 123-4567
〒 
都道府県
市郡町村区
丁目・番地等
アパート マンション名
TEL(※) 例 03-1234-5678 

送迎バスを利用される方で、携帯をお持ちの方は携帯番号もご入力ください。

例 090-1234-5678 
EMAIL(※) お間違いのないように、ご入力ください。

確認のために、コピーせずにもう一度ご入力ください。
学年(※)
(例:高校3年、大学4年、社会人)
学校(職場)名(※)
同伴者数
参加日
送迎バス(※) 希望しない   希望する
送迎バス希望者のみ バスルート 
停留所 
  

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